Formulir Pendaftaran MVC Rich

 

Pastikan Anda mengisi Form Pendaftaran dengan BENAR

   Hak Usaha
Pilihan Hak Usaha :  
Paket BASIC             Rp.    100.000,-
  
Paket BISNIS              Rp.    300.000,-
  
Paket ELITE                Rp.    700.000,-
  
Paket ENTERPRISE    Rp. 1.500.000,-
   Username & Password
Username :  
Password :  
   Data Penunjang
Nama :  
 
E-mail :  
 
Jenis Kelamin :  
 Laki-laki     Perempuan
Tgl. Lahir :  
 dd/mm/yyyy
No. KTP/SIM :  
 
Alamat :  
Kota :  
 
Provinsi :  
Kode Pos :  
 
No. Telp. :  
 
No. HP :  
 
   Data Bank
Nama Bank :  
Cabang :  
Nama Nasabah :  
No. Rekening :  
   Data Sponsor
Nama Sponsor :  
HP Sponsor :